L’impossibilità ad accedere a medicinali realmente efficaci nei paesi in via di sviluppo è parte integrante della crisi ancor più grave che interessa la sanità pubblica in materia di HIV/AIDS. Il novantacinque percento delle persone affette da HIV vive nei paesi più poveri e la stragrande maggioranza dei malati non si può permettere di acquistare i farmaci che potrebbero prolungare e migliorare le loro condizioni di vita.
Nei paesi più duramente colpiti dall’epidemia di HIV, la durata presunta della vita media è di 10 anni inferiore rispetto all’inizio dell’epidemia, oltre al fatto che le previsioni sui tassi di mortalità infantile indicano un aumento superiore al doppio nei prossimi cinque anni. Circa 13 milioni di bambini nel mondo hanno perso la madre o entrambi i genitori a causa dell’AIDS (1). Questo morbo ha inoltre decimato i giovani, vero motore dell’economia dei paesi in via di sviluppo. A Malawi, per esempio, circa un terzo dei maestri di scuola è affetto da HIV.
Fino al 1996, anno del lancio degli Inibitori della Proteasi (Protease Inhibitors – PIs), la terapia trivalente – 2 Inibitori della Trascriptasi Inversa Nucleosidici (Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitors – NRTI) + 1 PI – aveva portato ad una riduzione del tasso di mortalità tra i malati di AIDS. La terapia trivalente con 2 NRTI + 1 Inibitore della Trascriptasi Inversa non Nucleosidico (Non Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitor – NNRTI) ha mostrato livelli di efficacia alquanto simili. “Dati provenienti dagli USA indicano che la terapia altamente attiva con medicinali antiretrovirali ha portato, nell’arco di tre anni, ad una riduzione del 75% del tasso di mortalità e del 73% del tasso di morbilità tra i pazienti affetti da AIDS” (2). Ma il prezzo per trattamenti di questo genere è talmente elevato che hanno la possibilità di accedervi solo i pazienti dei paesi sviluppati. Un anno di trattamento viene a costare approssimativamente tra i 10,000 e i 15,000 dollari USA. Il Prodotto Interno lordo pro capite nei paesi in via di sviluppo si aggira tra i 140 e i 6,190 dollari USA (3).
Médecins Sans Frontières (MSF) ha finora lavorato sulla prevenzione dell’HIV/AIDS, ma ora tende a riconoscere l’importanza capitale di muoversi anche nell’ambito del trattamento curativo, che permetterebbe ai pazienti una vita migliore è più duratura, permettendo loro, nello stesso tempo, di continuare a contribuire all’economia familiare e sociale. Il trattamento favorisce, inoltre, gli sforzi di carattere preventivo, aumentando la disponibilità delle persone a sottoporsi ad esami. A loro volta, quando sono a conoscenza della propria situazione clinica, le persone tendono ad adottare un comportamento più sicuro. Con l’aumento dell’informazione sull’HIV, il tabù che accompagna la malattia tende a scomparire.
Comunque, i medici hanno estrema necessità di medicinali per potersi prendere cura dei malati di HIV. Senza di essi è solo possibile assistere al lento declino del paziente e alla sua morte. Questi farmaci sono accessibili, disponibili e opportunamente impiegati. Mentre l’utilizzo razionale di medicinali rappresenta ancora un orizzonte lontano, l’obbiettivo di rendere accessibili i farmaci è una questione di crescente interesse. L’Organizzazione Mondiale della Sanità (World Health Organization – WHO) aggiorna e pubblica ogni due anni un Elenco-tipo di Medicinali Indispensabili (List of Essential Drugs – EDL) (4). Un prezzo ragionevole è uno dei criteri che permettono ad un farmaco di essere inserito in questa lista. Un numero di medicinali altamente necessari, compresi quelli per il trattamento dell’HIV/AIDS, non sono inseriti nella lista, a causa del prezzo decisamente proibitivo.
Quali sono i medicinali indispensabili?
Il morbo avanzato HIV è una sindrome complessa che presenta una notevole varietà di sintomi e di situazioni cliniche, molte delle quali sono gestibili mediante l’impiego di medicinali. Le categorie dei più importanti medicinali per le persone affette da HIV sono: o agenti anti-patogeni, per trattare o prevenire infezioni opportunistiche (Opportunistic Infections – OIs); o palliativi, per alleviare il dolore, la sofferenza fisica e mentale; o Antiretroviral (ARVs), per limitare i danni apportati dall’HIV al sistema immunitario e per prevenire la trasmissione madre-figlio (Mother-To-Child Transmission – MTCT). Al fine di selezionare i medicinali indispensabili per la cura dell’HIV/AIDS nei paesi in via di sviluppo, MSF ha sviluppato una serie di criteri basati sia sui dati scientifici disponibili, sia sulla propria esperienza sul campo.
Questi sono:
Medicinali efficaci nella prevenzione e nel trattamento di OIs frequenti o in alcuni casi mortali (5% per i malati di AIDS in Africa, Asia o Sud America):
– tubercolosi;
– candidiasi esofagea;
– infezioni batteriche;
– toxoplasmosi;
– infezioni da pneumocisti;
– criptoccocosi;
– cryptosporidiosi – isosporiosi;
– penicillinasi (Asia sudorientale);
– i farmaci attualmente raccomandati dal WHO/UNAIDS (United Nations Programme on HIV/AIDS – Programma ONU per l’HIV/AIDS) per la prevenzione di infezioni opportunistiche sono l’isoniazide e il cotrimoxazolo.
Medicinali palliativi che migliorano significativamente lo stato di salute dei pazienti, come antalgici e anti-diarroici.
Farmaci antiretrovirali che possono essere impiegati in regimi curativi combinati, anche con risorse applicative limitate (possono essere facilmente prescritti e tenuti sotto controllo su base clinica e con semplici test di laboratorio). Una facile gestione rappresenta un motivo aggiuntivo per includere nella lista uno specifico medicinale (p.e. una combinazione di AZT/3TC, più efavirenz).
Composti per prevenire la trasmissione madre-figlio (AZT, NVP) e da impiegarsi per la profilassi successiva all’esposizione al virus (AZT+3TC). I medicinali esclusi dalla lista di quelli indispensabili sono:
– Quelli che risultano troppo complessi da gestire e da tenere sotto controllo, o che hanno una efficacia limitata. Questi criteri escludono quei farmaci impiegati per microbatteri atipici, cytomegalovirus, sarcoma di Kaposi, medicinali per il trattamento dei linfomi e di PIs.
– Un “terzo gruppo” di farmaci (p.e. pentamidina) nei casi in cui i medicinali di primo e secondo gruppo siano compresi e presumibilmente efficaci nella maggioranza dei casi.
Dove incrementare gli sforzi?
Esistono due categorie di medicinali per le quali sarebbe necessario incrementare gli sforzi nei paesi maggiormente afflitti dall’AIDS:
1. medicinali di vecchia concezione per cui la disponibilità ad un prezzo conveniente è limitata;
2. medicinali coperti da protezioni di brevetto in paesi in cui sono in vigore i brevetti sui prodotti farmaceutici.
Questo rapporto presenta un’analisi comparativa limitata, relativa ai prezzi dei farmaci e alle condizioni dei brevetti in alcuni paesi presi in esame. Il ruolo giocato dal settore pubblico nella scoperta e nello sviluppo di ciascun medicinale è inoltre esaminato in qualità di entrata per ognuno delle specialità farmaceutiche.
Tabella 1: trattamenti prioritari e accessibilità
Farmaci per la prevenzione
e/o il trattamento di OIS
Trattamenti con palliativi
Farmaci Antiretrovirali
Accesso non condizionato da
questioni di prezzo
cotrimoxazolo dapsone farmaci
TB del 1° tipo antibiotici del 1°
tipo miconazolo o nystatina
anti-infiammatori, carbamazepina/ amitriptylina codeina,
diazepam lidocaina gel, loperamide antalgici,
non-morfinici (tramadol)
–
Disponibilità limitata di farmaci
generici a buon prezzo
Albendazolo* amoxicilin/ acido,
clavulanico amfotericina, B ceftriaxone,
itraconazolo, pyrimethamina- calcio-sulfadiazina
folinato
aciclovir buprenorfina
morfina (per via orale)
–
Primo brevetto ancora valido
nel paese di origine
ciprofloxacina, fluconazolo
ofloxacina
–
Didanosina (ddI), efavirenz
lamivudina, (3TC) nevirapina (NVP),
stavudina (d4T), zidovudina (AZT),
combinazione di AZT/3TC
*Negli Stati Uniti la commercializzazione dell’albendazolo gode, fino all’11 giugno 2003, di diritti esclusivi di mercato in quanto “farmaco orfano”.
La metodologia
Questo rapporto prende in esame farmaci brevettati in svariati paesi, come ad esempio ciprofloxacina, didanosina, efavirenz, fluconazolo, lamivudina, nevirapina, stavudina, zidovudina e zidovudina più lamivudina. È altresì esaminato il cetrifiaxone, non più brevettato in molti paesi, ma ancora molto costoso.
Per ogni farmaco elencato è stato realizzato un confronto tra il prezzo negli Stati Uniti e il prezzo negli otto paesi in cui sono stati raccolti i dati presi in esame. I paesi in questione sono stati scelti al fine di esemplificare l’impatto sui prezzi, quando vengono rese disponibili alternative generiche a specialità farmaceutiche.
Sussistono alcune difficoltà insite nel confronto dei prezzi tra i diversi paesi:
– il problema della comparazione dei tassi ufficiali di scambio e dei prezzi delle valute reali; (5)
– differenze nei canali di distribuzione farmaceutica (settore pubblico vs. settore privato, vendita al dettaglio vs. vendita all’ingrosso);
– intensità differenti e dosaggi farmaceutici;- fluttuazione del prezzo nel tempo, ecc.
I prezzi impiegati in questo studio sono denominati “prezzi istituzionali”, intendendo con questo il prezzo non commerciale (l’ammontare pagato per un medicinale da una istituzione pubblica o non avente fini di lucro e/o da NGO). Quando è possibile, i prezzi sono espressi fino alla prima cifra decimale, per maggiore semplicità di comparazione.
Il prezzo istituzionale rappresenta soltanto una parte del problema. Molti hanno accesso ai farmaci attraverso strutture private, pagando prezzi più elevati. Per esempio, in Sud Africa, un considerevole numero di pazienti acquistano la dose giornaliera di fluconazolo da strutture private, pagando 21.4 dollari USA anziché 4,1 dollari USA offerti dal settore pubblico, cifra a cui si fa riferimento in questo studio.
Gli allegati da 2 ad 11, presenti alla fine di questo documento, indicano, per ogni farmaco, le seguenti informazioni: classe terapeutica, indicazioni, inserimento nella lista redatta dal WHO relativa ai Medicinali Indispensabili (EDL) o gli argomenti a favore di una loro futura immissione, condizioni del brevetto, vendite a livello mondiale del produttore di specialità farmaceutiche oltre ad esempi di fonti alternative di approvvigionamento.
I dati
La tabella 2 sintetizza i dati rilevati per ogni paese e farmaco. Dati completi per ciascun medicinale sono disponibili negli allegati. I prezzi indicati non sono necessariamente i più bassi tra quelli rilevati in ogni paese. I prezzi relativi a farmaci prodotti da industrie altre da quelle della specialità farmaceutica sono sottolineate in grassetto.
Tabella 2: prezzi più convenienti, espressi in dollari USA, per medicinali prodotti da compagnie affidabili.
–
Ceftri-
axone
da 1 g fiale
Ciproflo-
xacina
da 250 mg
compresse
Didano-
sina
da 100 mg
capsule
Efavirenz
da 200 mg
capsule
Flucona-
zolo
da 200 mg
capsule
Lamivu-
dina
da 150 mg
capsule
Nevira-
pina
da 200 mg
capsule
Stavu-
dina
da 40 mg
capsule
Zidovu-
dina
da 100 mg
capsule
Zidovudina
+lamivudina
da 300+150 mg
capsule
0,2
N/A
N/A
0,5
2,3
N/A
0,8
2,5
0,3
–
0,7
Colombia
7,2
00,5
0,8
3,3
0,4
1,7
4,3
2,4
0,7
N/A
Guatemala
1,8
0,05
2,3
3,4
0,6
2,4
N/A
4,2
0,4
3,9
India
1,8
N/A
N/A
N/A
0,6
0,5
2,1
0,6
0,2
0,9
Repubblica Sudafricana
10,9
0,40
*0,7
*2,4
4,1
1,1
*3,9
*2,5
0,4
1,5
Tailandia
1,7
0,06
0,7
2,7
0,3
2,5
3,5
0,4
0,2
2,3
Uganda
*4,4
*0,14
1,3
N/A
*1,3
1,6
4,7
3,1
0,7
3,7
Usa (prezzi all’ingrosso)
Prezzo differenziale
N/A
3,40
1,8
4,4
12,2
4,5
4,9
4,9
1,7
9,8
Usa vs prezzo migliore
–
68,0 x
3,6 x
1,9 x
40,6 x
9,0 x
2,4 x
16,3 x
8,5 x
14,0 x
Prezzo differenziale: Usa
vs prezzo migliore (%)
–
98%
72%
48%
98%
89%
56%
94%
88%
93%
La dicitura N/A (Non Available) indica che i prezzi non erano disponibili nel momento in cui il presente rapporto veniva redatto.
Prezzi non istituzionali
Prezzi differenti nei diversi paesi
Il prezzo più conveniente, tra quelli presi in esame dal presente studio, è dell’82% inferiore rispetto al prezzo statunitense, come risultato della disponibilità di prodotti generici. Se escludiamo dal calcolo l’efavirenz, per cui non è ancora stato identificato un farmaco generico corrispondente, e la nevrapina, per cui è stato identificato un solo farmaco generico sostitutivo, il ribasso medio ammonta al 90%. Pertanto, nella maggioranza dei casi, anche se fossero ridotti dell’85% (come secondo l’offerta di alcune compagnie farmaceutiche), i prezzi di monopolio non potrebbero comunque essere inferiori a quelli correnti, proposti da produttori generici.
Esistono altre ragguardevoli discrepanze, in relazione ai prezzi richiesti per specialità farmaceutiche nei differenti paesi. Per esempio, in Tailandia, il prezzo del Diflucan (capsule di fluconazolo da 200 mg della Pfizer Inc.) è il 49% inferiore a quello disponibile in Guatemala (6,2 / 11,9 dollari USA). Un altro esempio ci è fornito dalla Rocephine® (fiale da 1 g di ceftriaxone della Roche), che in Colombia viene a costare il 33% in meno di quanto invece non avviene in Sud Africa (7,2 / 10,9 dollari USA).
Dal presente rapporto risulta pertanto evidente che le compagnie farmaceutiche vendono lo stesso prodotto a diversi prezzi nei differenti paesi, a seconda dei vari trattamenti. La presenza di monopoli sul mercato è l’unica e più importante ragione di queste discrepanze. Altri fattori, che influenzano i prezzi a livello nazionale, includono: tariffe doganali e tassazioni, controllo sui prezzi, negoziati governativi concernenti i prezzi e gli aumenti.
L’impatto della concorrenza sui prezzi
Il fluconazolo in Tailandia non è brevettato. Prima che fosse prodotto come farmaco generico nel 1998, la Pfizer vendeva il fluconazolo a 7 dollari USA per ogni capsula da 200 mg. Tre compagnie tailandesi iniziarono la produzione e la Pfizer fece scendere il prezzo fino a 3.6 dollari USA, anche se le compagnie generiche lo vendevano ad un prezzo decisamente inferiore. Per esempio, nell’agosto del 1999, la Biolab chiedeva 0.6 dollari USA. Dopo una iniziale risposta alla competizione di mercato, nel marzo del 2000, la Pfizer aumentò nuovamente i prezzi fino a 6.2 dollari USA, mentre il prezzo della Biolab continuava a scendere fino a 0.3 dollari USA (un prezzo 20.7 volte più conveniente di quello proposto dalla Pfizer). Questa drastica riduzione di prezzo indica che il fluconazolo è al momento facilmente disponibile per i pazienti. In Tailandia, grazie esclusivamente alla riduzione di prezzo, la meningite da cryptococco è finalmente diventata una malattia curabile.
A Cipla, in India, le multinazionali sono state costrette a fronteggiare forme analoghe di concorrenza. Il prezzo delle pastiglie da 150 mg di limivudina (3TC), della Glaxo Wellcome, in India è il 78% inferiore a quello degli Stati Uniti. Si tratta del prezzo più basso da loro proposto, che è stato rilevato in questo rapporto.
Uno dei più rimarchevoli esempi di quanto sia possibile ottenere ci arriva dal Brasile. I farmaci Antiretroviral prodotti in loco sono venduti solo a una frazione del loro prezzo globale. Una forma generica di zidovudina è 14 volte più conveniente in Brasile che negli Stati Uniti. (67).
Grafico 1. Prezzi dei farmaci Antiretroviral in Brasile. Prezzo stabilito senza una generica concorrenza. Riduzione media: 9% (senza IDV nel 2000 quando era generica)
Fonte: UNAIDS Dipartimento della Sanità del Brasile (67)
Grafico 2. Prezzi dei farmaci Antiretroviral in Brasile.Riduzione di prezzo conseguente a una concorrenza generica. Riduzione media: 9% (senza IDV nel 2000 quando era generica)
Fonte: UNAIDS Dipartimento della Sanità del Brasile (6–7)
Costo attuale dei regimi terapeutici
Esempio 1: malattie trasmesse sessualmente
Il trattamento della gonorrea, per mezzo di ciprofloxacina, indicata nei casi in cui si verifichi una resistenza agli antibiotici di primo tipo, non è particolarmente costosa da un punto di vista individuale, poiché risulta essere gestibile con una singola dose (da 500 mg per gli adulti). Ciononostante, quando erano disponibili soltanto specialità farmaceutiche, questo trattamento poteva risultare otto volte più costoso, rispetto a quanto accadeva nei paesi in cui la Bayer non era in possesso del monopolio Per esempio, in Sud Africa, il prezzo al pubblico della Ciproxina (2 pastiglie di ciprofloxacina da 250 mg della Bayer) ammontava a 0.8 dollari USA, contro gli 0.1 dollari USA (2 pastiglie da 250 mg) a cui era venduta in Guatemala, dove la ciprofloxacina non brevettata nel 2000 è entrata in possesso di una ben conosciuta struttura pubblica produttrice di farmaci generici (la Ranbaxy)
Esempio 2: profilassi secondaria per la meningite da cryptococco (200 mg di fluconazolo al giorno)
Attualmente, in Tailandia, il costo per la prevenzione della meningite da cryptococco (malattia talvolta mortale) che un malato di HIV/AIDS deve sostenere, è di 9 dollari USA al mese. Ma se questa stessa persona si trovasse per caso a vivere in Sud Africa, si vedrebbe costretta a sobbarcarsi una spesa di 123 dollari USA per ottenere dal servizio pubblico lo stesso farmaco (circa 14 volte di più). Per acquistare lo stesso medicinale dal settore privato è necessario pagare una cifra 71,4 volte superiore.
Esempio 3: terapia Antiretroviral che impiega una combinazione di 440 mg di ddI + 80 mg di d4T al giorno
In Brasile, dove questi due farmaci Antiretroviral sono prodotti localmente, come medicinali generici, l’ammontare totale mensile per la terapia combinata bivalente è il più conveniente, con 78 dollari USA al mese, seguito dalla Tailandia, dove entrambi i farmaci sono ugualmente disponibili in loco, come medicinali generici, al prezzo di 96 dollari USA al mese. In Uganda, dove tali farmaci non sono disponibili come medicinali generici, il costo totale della terapia arriva a 342 dollari USA al mese, ossia un prezzo 4.4 volte superiore a quello che si ritrova in Brasile, e 3.5 volte superiore rispetto alla Tailandia.
In altre parole, per somministrare il trattamento a 1000 malati di HIV/AIDS, il sistema sanitario nazionale del Brasile impiega la stessa cifra che in Uganda è sufficiente solo per la cura di 228 pazienti (escludendo costi relativi a diagnosi e altre spese).
Esempio 4: 600/300 mg di AZT/3TC + 400 mg di NVP al giorno
In Brasile la combinazione di AZT/3TC è prodotta localmente (la NVP verrà prodotta entro la fine dell’anno (7).
L’ammontare totale mensile per una terapia trivalente si aggira intorno ai 192 dollari USA, mentre in Tailandia, dove nessuno di questi farmaci è disponibile in forma generica, il costo è di 348 dollari USA (1.8 volte più costoso).
In altre parole, per somministrare il trattamento a 1000 malati di HIV/AIDS, il sistema sanitario nazionale del Brasile impiega la stessa cifra che in Tailandia è sufficiente solo per la cura di 552 pazienti (escludendo costi relativi a diagnosi e altre spese).
La disponibilità di farmaci a un prezzo conveniente ha permesso al Governo brasiliano di fornire medicinali Antiretroviral a più di 80,000 pazienti entro la fine del 1999, il che ha portato, tra il 1996 e il 1999, a una diminuzione superiore al 50 % nel livello di mortalità dovuta all’AIDS (7). Nel 1997, in Brasile, vivevano 580,000 malati di HIV/AIDS. (8)
In questo paese di medio reddito, una tale situazione ha permesso al governo di risparmiare, tra il 1997 e il 1999, più di 472 milioni di dollari USA, su ospedalizzazioni e cure di infezioni opportunistiche. (7)
Questo dimostra che, quando i farmaci Antiretroviral sono disponibili a un costo accettabile, in aggiunta all’alto costo sociale derivante dal fatto di non fornirli, sussistono altri costi finanziari reali. Può quindi risultare più costoso per un governo non fornire farmaci Antiretroviral piuttosto che fornirli, a causa degli alti costi associati alle cure per i malati di AIDS.
Le iniziative di approvvigionamento internazionale anticipato
Simili differenziali di prezzo sono stati registrati in altre aree. Per esempio, attraverso una concentrazione di sforzi internazionali, i prezzi per i vaccini indispensabili per la prevenzione delle malattie infettive, che costituiscono un fardello enorme per i paesi in via di sviluppo, sono stati ridotti senza incidere sul livello di qualità (tabella 3). Un ulteriore esempio è rappresentato dai contraccettivi (tabella 4).
Tabella 3: Confronto dei prezzi relativi all’anno 1999 per vaccini in dose pediatrica, mercato nazionale USA vs. prezzi PAHO
Vaccino
OPV
(vaccino antipolio
per via orale)
MMR
(fiale da 1 dose)
Morbillo
(fiale da 1 dose)
Epatite B
(fiale da 1 dose)
Influenza
tipo B
(fiale da 10 dosi)
Settore privato Usa
(catalogo)prezzo/dose*
$ 10,93
(fiale da 1 dose)
$ 27,46
$ 10,40
$ 24,20
$ 15,88
Governo Usa (CDG)
prezzo per dose*
$ 2,90
(fiale da 1 dose)
$ 14,69
$ 6,51
$ 9,00
$ 4,75
Differenziale di prezzo
settore privato vs.
pubblico Usa
3,8 x
1,9 x
1,6 x
2,7 x
3,3 x
PAHO per dose
$ 0,087
(fiale da 10 dosi)
$ 0,88
$ 0,68
$ 0,92
$ 2,18
Differenziale di prezzo:
Governo Usa vs.
prezzi PAHO
33,3 x
16,7 x
9,6 x
9,8 x
2,18 x
Fonte: PAHO (Pan-American Health Organization), WHO – 1999
La partecipazione pubblica nel processo di ricerca e sviluppo
Le compagnie farmaceutiche sostengono che, il prezzo così elevato dei medicinali è necessario per finanziare ricerca e sviluppo, ma i dati depositati indicano che, per cinque dei sei farmaci Antiretroviral analizzati (vedi allegati 4, 7, 8, 9 e 10), i contributi pubblici giocano un ruolo significativo nella scoperta del medicinale e/o nei test clinici. Il gruppo industriale Ricerca Farmaceutica e Produttori Americani (Pharmaceutical Research and Manufacturers of America – PhRMA), valuta che i finanziamenti privati all’industria ammontino al 43 % del costo totale per lo sviluppo del farmaco. (9)
L’importanza del ruolo giocato dai governi nazionali è evidenziato dal fatto che i brevetti per importanti farmaci contro l’AIDS si trovano nelle mani del Governo statunitense. È il caso di due farmaci di cui si occupa questo studio: la didanosina e la stavudina (allegato 4 e allegato 9 rispettivamente). Oltre alla ricerca e allo sviluppo, la lunghezza dei tempi necessari per l’approvazione rappresenta un’altra giustificazione per l’elevato livello dei prezzi citato dalle compagnie farmaceutiche. Comunque i farmaci Antiretroviral hanno il più breve tempo di approvazione di qualsiasi altra classe di medicinali: una media di 44.6 mesi, metà degli 87.4 mesi necessari per l’industria. (10)
Il costo dei test clinici per i medicinali in questione è ulteriormente ridotto dalla cospicua partecipazione governativa: più di un terzo dei pazienti iscritti nei test negli Stati Uniti ha preso parte a sperimentazioni finanziate dal governo. (11)In realtà, il vero investimento delle industrie farmaceutiche nella ricerca e nello sviluppo di farmaci Antiretroviral è rappresentato dagli ingenti profitti ricavati dalla commercializzazione di questi medicinali. Tra il 1997 e il 1999 le vendite di AZT, 3TC e Combivir (una singola pillola contenente una combinazione di AZT e 3TC) della Glaxo Wellcome ammontano a più di 3.8 miliardi di dollari USA. La Bristol Myers Squibb ha venduto d4T e di ddI per un valore superiore ai di 2 miliardi di dollari USA nell’arco dello stesso periodo di tempo.
Tabella 4: Confronto dei prezzi relativi all’anno 2000 per i contraccettivi, mercato nazionale statunitense vs. prezzi UNFPA
Dollari Usa
Preservativi
Contraccettivi per via orale
Contraccettivi iniettabili
UNFPA
0,02/pz
0,14-0,23 per ciclo
0,70/dose
Prezzo Usa all’ingrosso
0,59/pz
24/ciclo
35/dose
Prezzo Usa al dettaglio
0,83/pz
30/ciclo
65/dose
Differenziale prezzo:
Prezzo Usa al dettaglio vs. UNFPA
42 x
130-214 x
93 x
Discussione
Nei paesi in via di sviluppo, sono attualmente presenti circa 32.3 milioni casi di HIV/AIDS (il 95 % della stima globale di 34.3 milioni di casi). A causa della malattia, muoiono più di 2.5 milioni di persone all’anno. L’introduzione di farmaci Antiretroviral ha drasticamente ridotto il tasso di mortalità nei paesi ricchi, mentre nei paesi più poveri il corso della malattia non ha subito variazioni di rilievo. Diversi sono i fattori che incidono sull’accessibilità ai medicinali: qualità della diagnosi, prescrizioni accurate, selezione, distribuzione e somministrazione dei farmaci. Ma uno dei principali ostacoli è rappresentato dal prezzo delle medicine. Nei paesi più poveri, l’attuale prezzo delle medicine contro l’HIV è tale da condannare i malati a una morte prematura.
Questo rapporto mette a confronto una vasta gamma di prezzi di specialità farmaceutiche e generiche, che circolano tra i diversi paesi e al loro interno. La significativa divergenza di prezzo, per i 10 prodotti presi in esame pone l’accento sulla questione relativa alle attuali politiche di prezzo, oltre a evidenziare la mancanza di trasparenza esistente nella relazione tra costi di produzione e prezzi.
Una serie di fattori incide sui prezzi:
1) I diritti di monopolio. Quando le compagnie farmaceutiche multinazionali hanno l’esclusiva sui diritti di commercializzazione, la tendenza è quella di imporre al mercato il prezzo massimo possibile, rivolgendosi esclusivamente ai ceti più elevati ed escludendo di fatto la stragrande maggioranza di coloro che vivono nei paesi in via di sviluppo. Non esiste alcun nesso tra i prezzi e le necessità della sanità pubblica o il potere d’acquisto.
2) Produzione generica. La presenza o l’assenza di una generica concorrenza di mercato costituisce l’aspetto principale della questione sul livello dei prezzi. La concorrenza tende a ridurre drasticamente i prezzi. L’esempio lampante del Brasile, riportato in questo studio, è assolutamente significativo. Ci sono comunque delle eccezioni: i dati indicano che, come nel caso del fluconazolo in Tailandia, talvolta le compagnie farmaceutiche multinazionali scelgono di vendere i propri prodotti brevettati ad un prezzo esorbitante, anche se si trovano a doversi scontrare con una concorrenza quanto mai aggressiva, che mantiene i prezzi a un livello di gran lunga inferiore.
3) Mancanza di consequenzialità tra prezzi e costi. L’abilità dei produttori di farmaci generici nel mantenere prezzi molto convenienti, indica chiaramente che non esiste un legame tra il prezzo dei delle specialità farmaceutiche e i rispettivi costi di produzione. Dai dati in nostro possesso, risulta evidente che i produttori di farmaci generici, che pur devono trarre profitto dalla loro attività, riescono a vendere i propri medicinali a un prezzo che costituisce soltanto una frazione rispetto a quello delle specialità farmaceutiche. Al fine di risolvere la grave crisi provocata dall’AIDS in cui versano i paesi in via di sviluppo, è necessario tentare di facilitare l’accesso a medicinali generici a basso costo, ma qualitativamente validi. Allo stato attuale, i costi di ricerca e sviluppo possono essere sostenuti dai paesi più ricchi.
4) Programmi internazionali coordinati. Il presente rapporto include dati storici provenienti da campioni di approvvigionamento di vaccini e contraccettivi, allo scopo di dimostrare che cosa sia possibile ottenere, quando organizzazioni internazionali, governi nazionali e compagnie farmaceutiche lavorano insieme, nell’interesse prioritario della sanità (nei paesi più poveri il prezzo dei contraccettivi per via orale è dalle 130 alle 214 volte più basso che negli Stati Uniti). L’iniziativa, promossa da UNAIDS e da cinque compagnie farmaceutiche, rappresenta veramente una proposta adeguata alla ampiezza della pandemia?
Meccanismi atti a ridurre i costi delle cure per HIV/AIDS:
1) Ruolo dei farmaci generici. Il brevetto più recente tra tutti quelli presi in esame in questo studio, quello per l’efavirenz, risale al 17 agosto del 1992, prima cioè che per molti dei paesi in via di sviluppo entrasse in vigore la legislazione relativa ai brevetti. Questo, in pratica, significa che versioni generiche di tutti questi farmaci sono attualmente disponibili in un numero considerevole di paesi in via di sviluppo, che necessitano esclusivamente di poter accertare il livello di qualità dei medicinali in questione e dei fornitori, nonché di registrare questi farmaci presso le autorità competenti.
Tuttavia, la situazione dei brevetti costituisce un problema nazionale che necessita di una rapida risoluzione su basi sovranazionali.
2) Diritti sulla proprietà intellettuale: salvaguardia della sanità pubblica. A partire dalla creazione dell’Organizzazione Mondiale per il Commercio (WTO) nel 1994 e del suo completamento, l’Accordo Relativo agli Aspetti Commerciali dei Diritti sulla Proprietà Intellettuale (TRIPS), sempre più paesi (a partire dal 14 giugno 2000 il WTO conta 137 stati membri (12) sono obbligati a garantire protezioni di brevetto sui farmaci per un periodo di 20 anni. In conformità con l’accordo TRIPS, questo standard minimo deve essere racchiuso nelle leggi nazionali dei paesi firmatari entro e non oltre il 2006. Salvo poche eccezioni, i paesi in via di sviluppo dovranno modificare le proprie leggi entro il gennaio 2000, mentre i paesi sviluppati avranno tempo fino al 2006 per apportare le necessarie modifiche alla legislazione nazionale vigente. Di conseguenza i paesi più poveri perderanno la possibilità di poter accedere ai medicinali salvavita, a meno che non inseriscano nelle proprie leggi nazionali le misure di tutela previste dal TRIPS.
Tre sono gli elementi principali:
Il primo elemento riguarda le licenze obbligatorie (art. 31) destinate nel TRIPS a mitigare gli aspetti negativi conseguenti l’assicurazione dei diritti di monopolio. In conformità con questo articolo, gli stati membri del WTO possono concedere a una terza parte lo sfruttamento di un brevetto senza il consenso del titolare del brevetto stesso. Non esistono all’interno del TRIPS limitazioni di sorta relative al campo di emanazione di una licenza obbligatoria, solo condizioni che devono essere soddisfatte. Per esempio, un potenziale utente, prima di poter richiedere ad un governo che gli venga rilasciata una licenza obbligatoria, deve cercare di ottenerla in termini commerciali ragionevoli. Tuttavia, anche questa condizione può essere trascurata “in casi di emergenza nazionale, per ragioni di estrema urgenza, di utilizzo pubblico senza fini di lucro (…)” (13). In tutti i casi in cui sono garantite licenze obbligatorie per i medicinali, devono comunque essere rispettati tutti i normali standard di sicurezza, qualità ed efficacia.
Le importazioni parallele rappresentano un secondo cruciale elemento di tutela, basato sul principio di esaurimento dei diritti (articolo 6 del TRIPS). Le importazioni parallele permettono ai paesi di importare da altri paesi specialità farmaceutiche, vendute dal titolare del brevetto a un prezzo inferiore.
In ultimo, le leggi nazionali dovrebbero comprendere il provvedimento “Bolar”. Si tratta di una normativa che prevede la possibilità da parte dei produttori di farmaci non coperti da brevetto di iniziare la produzione prima del termine di scadenza del brevetto, in modo da poter mettere sul mercato le loro merci non appena il brevetto abbia concluso al sua validità. Questo consente di avere a disposizione prodotti generici subito dopo il decadimento dei brevetti.
Raccomandazioni
1. I governi dei paesi sviluppati, quelli dei paesi in via di sviluppo, WHO, UNAIDS, NGO, in collaborazione sia con i titolari di brevetto, sia con le compagnie farmaceutiche generiche, dovranno lavorare insieme al fine di trovare una soluzione accettabile per i paesi che non hanno un adeguato accesso ai farmaci salvavita o ad altri medicinali fondamentali.
2. Studi comparativi di prezzo a livello internazionale dovranno essere realizzati da organizzazioni internazionali quali WHO oppure UNAIDS, seguendo criteri che tengano presenti le continue fluttuazioni dei prezzi, al fine di consentire ai paesi in via di sviluppo di impiegare il budget destinato alla sanità in maniera maggiormente efficace.
Gli studi dovranno includere i prezzi relativi sia a materie prime, che raffinate, tenendo nella dovuta considerazione gli standard di qualità riconosciuti a livello internazionale. Le agenzie ONU sono state incaricate di garantire questa attività in una risoluzione del WHA (World Health Assembly – Assemblea Mondiale della Sanità) adottata nel maggio del 2000. (14)
3. I paesi sviluppati minori dovrebbero trarre vantaggio dal periodo di transizione concesso all’interno dell’accordo WHO. Non sono tenuti a modificare la legislazione nazionale per adeguarsi al TRIPS entro il 2006. Dopo aver abbozzato le nuove leggi, i ministri della sanità dovrebbero essere chiamati a partecipare al procedimento; dovrebbero inoltre richiedere aiuto e consiglio alle agenzie specializzate delle Nazioni Unite, WHO inclusa, che sono incaricate di fornire assistenza a questo riguardo.
4. Nei paesi in cui la protezione di brevetto presenta un ostacolo all’accesso ai farmaci, le organizzazioni internazionali dovrebbero sostenere attivamente gli sforzi dei vari paesi volti a migliorare l’accessibilità ai medicinali in oggetto. Tale scopo può essere raggiunto tramite i seguenti mezzi:
– il governo o una persona fisica o un’organizzazione ha la possibilità di richiedere una licenza volontaria, il che permetterà all’industria generica (attraverso importazioni o produzione locale) di fornire medicinali salvavita, con un conseguente abbassamento dei prezzi;
– in caso non fosse possibile ottenere una licenza volontaria, i governi nazionali garantiranno la disponibilità di una licenza obbligatoria;
– inoltre, nel caso in cui un farmaco richiesto sia coperto da protezione di brevetto in quel paese e commercializzato dalla stessa compagnia farmaceutica in un altro e ad un prezzo inferiore, verrà presa in considerazione l’importazione parallela.
5. Le organizzazioni dell’ONU (WHO, UNAIDS) saranno tenute a sostenere i governi nazionali tramite un approvvigionamento internazionale di farmaci contro l’AIDS. Le suddette organizzazioni avranno l’obbligo di presentare offerte al titolare del brevetto e all’industria generica al fine di ottenere una massiccia fornitura di medicinali contro le infezioni opportunistiche e contro l’HIV. I governi nazionali potranno disporre di medicinali a basso costo per sostenere i programmi nazionali contro l’AIDS. Le Nazioni Unite dovranno fare uso di vaccini preventivi e progetti di approvvigionamento di contraccettivi come criterio-guida.
6. Il trasferimento di tecnologia dovrà essere sostenuto dalle organizzazioni internazionali e dai governi nazionali, al fine di garantire una produzione accettabile di medicinali accessibili. L’obbiettivo dei paesi che hanno a disposizioni una considerevole esperienza in ambito produttivo, dovrebbe essere quello di intraprendere la produzione di materiali primari in aggiunta ai prodotti chimici di formulazione.
7. In conformità con le informazioni iniziali, l’iniziativa delle cinque compagnie e di UNAIDS ridurrebbe il prezzo dei farmaci Antiretroviral dell’85% (o di 6.7 volte). Questo farebbe scendere il prezzo di tali medicinali fino a 2,250 dollari USA all’anno per ciascun paziente. Si tratta di una somma ancora troppo elevata per la stragrande maggioranza dei malati dei paesi in via di sviluppo. Tuttavia, produttori di farmaci generici in Brasile e Tailandia confidano nelle proprie capacità per poter produrre farmaci Antiretroviral il cui prezzo sarebbe di 200 dollari USA per un anno di terapia trivalente. Un tale livello dei prezzo permetterà ai paesi sviluppati, alle organizzazioni internazionali e filantropiche di contribuire in misura significativa a facilitare l’accessibilità alla terapia combinata, dando nel contempo la possibilità ai paesi in via di sviluppo di effettuare stanziamenti nei budget nazionali.
Conclusione
Sebbene nei paesi sviluppati il trattamento Antiretroviral abbia ridotto il tasso di mortalità per AIDS dei oltre il 70%, queste terapie rivoluzionarie sono state negate ai malati dei paesi in via di sviluppo.
A meno che questi trattamenti non vengano resi più largamente disponibili, l’HIV/AIDS continuerà a decimare le popolazioni dei paesi in via di sviluppo. Se il prezzo della terapia combinata fosse ridotto a 200 dollari USA all’anno, milioni di persone avrebbero accesso a farmaci che potrebbero prolungare le loro vite. In conformità con le informazioni provenienti da produttori generici e dall’esperienza storica maturata in conseguenza di programmi contraccettivi e di vaccinazione, risulta che l’abbassamento dei prezzi è un obbiettivo raggiungibile.
Sebbene sussistano costi aggiuntivi associati al trattamento di malati di HIV/AIDS, riduzioni di prezzo di quest’ordine consentirebbero ai paesi in via di sviluppo, con la partecipazione dei paesi sviluppati, organizzazioni internazionali e benefiche, di affrontare il problema relativo all’assistenza e alle cure per i malati di HIV/AIDS. I mezzi per raggiungere questo scopo sono disponibili. Ciò che si richiede, è la volontà politica per la mobilitazione di risorse su scala globale, al fine di combattere questa pandemia.
In qualità di organizzazione finalizzata all’assistenza dei malati di AIDS, MSF è convinta che sia giunto il momento per rispondere all’imperativo morale di fornire una cura a coloro che ne hanno bisogno.
Note
1) Report on the global HIV/AIDS epidemic, UNAIDS, 27 giugno, 2000; Hirschel B. & Francioli, P. “Progress and problems in the fight against AIDS”, New England Journal of Medicine, 3338, 906-908. 1998
2) UNDP, “Human development report 2000: human rights and human development”, 29 giugno 2000
3) WHO, Model List of Essential Drugs, December 1999,
http://who.int/medicines/edl.html
4) K. Myhr, “Pharmaceutical pricing: Law of the jungle”, K. Myhr, Giugno 2000 (unpublished)
5) B.Sam, UNAIDS, quoted in WHO-Health Technology and Pharmaceuticals. Revised Drug Strategy, Aprile 2000
6) Dati non pubblicati dal Dipartimento Sanitario Brasiliano
7) Human development report 2000: human rights and human development, UNDP, 29 giugno 2000
8) PhRMA, 2000 Industry Profile, p. 23. Disponibile presso http://www.phrma.org
9) Kaitin, K & Healy E., “The new drug approvals del 1996, 1997, e 1998: drug development trends in the user fee era”, Drug Information Journal, Vol. 34, pagg. 114, 2000
10) http://www.cptech.org/ip/health/aids/sizeoftrials.html
12) Velasquez G. & Boulet P., “Globalization and Access to drugs. Perspectives on the WTO/TRIPS Agreement”, Health Economics and Drugs DAP series n° 7. Revised. Geneva, Switzerland, WHO 1999
13) “HIV/AIDS: confronting the epidemic”, WHA53.14, Risoluzione del World Health Assembly 2000
14) Questo calcolo è basato sul prezzo, spesso citato, di 15,000 dollari USA per la combinazione dei tre farmaci antiretrovirali
Traduzione di Giorgio Noceti
