Da oltre un ventennio i governi che si sono succeduti in Italia hanno preso atto della drammaticità della situazione economica. Così, per realizzare risparmi sulla spesa sanitaria, hanno variamente proposto una copertura a carico dello Stato per le fasce più deboli, mentre le classi più abbienti dovrebbero stipulare assicurazioni obbligatorie o fare ricorso a fondi integrativi.
Una sanità insostenibile?
Marco Geddes da Filicaia, medico epidemiologo, analizza brevemente le principali posizioni e iniziative suggerite per promuovere questo “secondo pilastro di finanziamento” al Servizio Sanitario Nazionale (SSN), mettendone in discussione il presupposto: è vero che il sistema sanitario ha costi insostenibili per lo Stato? E’ vero che la crescita della spesa è inarrestabile? Dati obiettivi mostrano che negli ultimi dieci anni non vi è stato un reale aumento della spesa pubblica. Inoltre i confronti con altri paesi europei dimostrano che la spesa sanitaria italiana è inferiore alla media e che le differenze tra le diverse Regioni italiane si stanno lentamente riducendo.
L’autore, però, prende in considerazione la spesa sanitaria privata, pro capite e per Regione che, invece, è molto più elevata che nel resto dell’Europa ed è molto variabile. Per chi se lo può permettere, la scelta di cliniche o Istituti di ricovero non convenzionati con lo Stato è guidata soprattutto dai lunghissimi tempi di attesa proposti dalle strutture pubbliche, dalla scarsità di posti disponibili negli ospedali, dalle difficoltà di prenotazione. Inoltre, il SSN prevede il pagamento di un ticket, che l’autore definisce come “vere e proprie tasse sulla malattia” che riguardano sia i farmaci sia le prestazioni sanitarie: gravano su coloro che hanno più patologie, come ad esempio gli anziani, variano da Regione a Regione e a volte si accompagnano a super ticket sulle ricette. Si tratta, secondo Geddes, di una vera e propria iniquità che colpisce nello stesso modo sia le fasce più povere sia chi ha grandi disponibilità economiche.
Un rimedio che è parte del male
Tuttavia, a livello nazionale, la rinuncia alle cure del Servizio Sanitario a favore delle prestazioni private indebolisce gli introiti nelle casse dello Stato. E questo ha dato luogo a un progressivo definanziamento del pubblico, finalizzato ad abbassare ulteriormente la quota di Pil dedicata alla sanità. Tale appiattimento della spesa pubblica colpisce prevalentemente anziani e lungo degenti, porta una riduzione del personale sanitario e un progressivo invecchiamento della forza lavoro, mentre le tecnologie presenti nelle strutture ospedaliere diventano al tempo stesso obsolete e sovradimensionate. Servirebbero, al contrario, finanziamenti e investimenti ma – domanda Geddes da Filicaia a partire dalla propria esperienza – dei finanziamenti privati che affiancassero quelli pubblici potrebbero effettivamente rappresentare una soluzione al problema? In un mondo ideale, il servizio pubblico dovrebbe offrire prestazioni a prezzi vantaggiosi, ridurre l’evasione da parte dei professionisti, eliminare le prestazioni non appropriate come la vendita di integratori o le offerte, assolutamente controproducenti, di screening senza prescrizione medica, o gli inutili accertamenti “preventivi”. Queste indagini diagnostiche, infatti, pagate privatamente o offerte come “pacchetto” da aziende e assicurazioni, pur essendo molto gradite alla popolazione, portano spesso a sovradiagnosi, sono di scarsa utilità nella prevenzione e influiscono negativamente sui bilanci familiari. Inoltre non coprono i bisogni di chi non ha sostegni da parte dei datori di lavoro, come i giovani, i precari e i pensionati che dovrebbero avere diritto alle prestazioni proprie del SSN.
Sarebbe allora ragionevole l’organizzazione di un sistema misto, con fondi e assicurazione per un’ampia quota di popolazione, lasciando al sistema pubblico le prestazioni per coloro che non hanno la possibilità di accedere al mercato assicurativo. Si dimostra però che, in questo modo, il sistema privato non genera risparmi nell’ambito del pubblico ma ne riduce ulteriormente le risorse, se sempre meno utenti vi fanno riferimento. Anche ipotizzando il potenziamento degli interventi privati, sarebbe importante che la politica economica dello Stato proponesse un adeguato finanziamento del pubblico e non una sua riduzione: sarebbe necessaria la promozione di fondi sanitari destinati all’assistenza domiciliare, alla cura degli anziani e dei non autosufficienti, si dovrebbero rimborsare protesi acustiche, spese odontoiatriche e occhiali come avviene nella maggior parte dei paesi europei, si dovrebbe potenziare la mutualità integrativa pubblica e cercare soluzioni locali che interessino tutti i cittadini. Le nuove tecnologie potrebbero modificare le modalità e l’efficacia delle prestazioni mediche, considerando anche soltanto il risparmio di tempo necessario oggi sia per i servizi alla persona sia per operazioni complesse come i trapianti di rene o alcuni interventi cardiaci, in confronto con quanto succedeva anche solo pochi anni fa.
Le tre idee per la salute sostenibile
Nella seconda parte del libro, l’autore offre suggerimenti su come contenere la crescita della spesa sanitaria, stimandone gli sprechi e considerandone tanto gli utilizzi legittimi quanto le frodi e gli abusi (che rappresentano circa il 22% del totale, in una graduatoria che ci pone al sesto posto tra i paesi europei). Valutazioni e polemiche sui costi del materiale sanitario hanno avuto spesso riscontri nell’opinione pubblica (basta per questo ricordare le differenze regionali nei prezzi di semplici siringhe per farsi una idea del problema). Sulla base di dati aggiornati, l’autore considera le differenti categorie di sprechi nei materiali, nel tempo, nelle prestazioni mediche inappropriate, nell’uso e nell’abuso dei farmaci, insieme a considerazioni sul loro costo che a volte risulta inspiegabile. I suggerimenti per ridurre la spesa farmaceutica sono tre, e riguardano le confezioni, l’uso di farmaci generici, lo spreco di farmaci oncologici. Dal punto di vista della professionalità medica, inoltre, Geddes ritiene importante potenziare la relazione tra medici di base e pazienti, che dovrebbero avere facile accesso alle cure primarie prima di ricorrere alla medicina specialistica. La riduzione degli sprechi può avere come conseguenza la riduzione dei bisogni, in un atteggiamento più sano e forse anche più onesto con la propria salute e con le proprie esigenze sanitarie, imparando a contenerne i costi e a distinguere le terapie necessarie dalle prestazioni “civetta” che, sulla base dello slogan “meglio prevenire che curare” propongono visite private attraverso iniziative molto promozionali.
In conclusione, un ultimo accenno viene fatto invece alla prevenzione sanitaria pubblica e ai criteri che la sostengono. Questa riguarda sia il problema dei vaccini che proteggono le classi di età giovanili sia lo screening dei tumori che riguarda precise fasce di età ed intervalli di controllo ben definiti, soprattutto nelle regioni meridionali dove la copertura è assai ridotta. La prevenzione primaria ben fatta, quella che interviene sui fattori che concorrono a determinare nella popolazione l’incidenza delle patologie, può rappresentare una forma di attenzione agli sprechi ma soprattutto può offrire grandi benefici in termini di sopravvivenza; e le campagne anti fumo, anti droga e contro il consumo di sostanze alcooliche possono migliorare la qualità della vita contenendo di conseguenza la spesa pubblica. Oltre alla sostenibilità finanziaria, tuttavia, è necessario intervenire sulla sostenibilità culturale e politica del sistema sanitario, che potrebbe proporsi, come suggerisce Amartya Sen, di trattare i diseguali in modo diseguale promuovendo così una maggiore giustizia sociale.
