Il 9 marzo si celebra la Giornata Mondiale del Rene. Perché una giornata dedicata?
Le nefropatie sono in costante e inesorabile aumento. Gli studi internazionali mostrano una prevalenza della malattia renale rronica (MRC) nella popolazione generale (adulti) che si attesta intorno al 10%. In Italia i numeri sembrano meno drammatici con una prevalenza di circa l’8% con una lieve, e forse non significativa prevalenza maggiore, nelle donne. Complessivamente nel nostro Paese l’entità di questa malattia potrebbe essere stimata in circa 4,5 milioni di persone di cui ben 2,5 milioni con una insufficienza renale (clearance inferiore a 60 mil/min).
Dai dati epidemiologici pubblicati emerge che la MRC è la quinta causa in Italia per perdita della salute (Lancet 2015) con devastanti effetti sul sistema cardiovascolare, sul numero di ricoveri per complicanze (DM 2014) e nona causa di morte negli USA. Recenti articoli sia di “The Lancet“ che di “JAMA“ hanno evidenziato come la malattia renale sia una causa non riconosciuta ma molto evidente di comorbidità e mortalità e che pertanto deve essere combattuta. Anche ISTAT ha inserito la MRC come problema sanitario nazionale (Relazione sullo Stato Sanitario del Paese 2012-2013 – pag 94 capitolo 2.6. Malattia renale cronica ) e la recente pubblicazione di LEA che hanno inserito la MRC e le glomerulonefriti tra le patologie da coprire a carico del SSN, dimostra la crescente importanza di tale patologia nel panorama sanitario nazionale.
La MRC rappresenta quindi un’importante causa di morbi-mortalità nella popolazione generale e costituisce un problema di salute pubblica. Spesso purtroppo non si presta la dovuta attenzione a questa malattia che decorre in maniera subdola, quasi sempre senza alcun segno o sintomo. Ricordo che una recente audizione in Senato la senatrice Dirindin del Pd ha chiaramente detto che il problema MRC è poco conosciuto e sottovalutato.
Il Ministero della Salute ha quindi trovato necessario emanare un Decreto Ministeriale sulla MRC (2014) firmato in conferenza stato regione nel settembre 2016, ed ha inserito la MRC in un altro decreto (decreto cronicità) che attualmente è in conferenza stato regioni e che ha, come prima patologia delle sei analizzate, proprio la MRC.
Eppure sarebbe molto facile diagnosticarla in tempo con la sola esecuzione della creatinina stimando la funzione renale globale dell’individuo (applicando adatte formule matematiche facilmente reperibili dovunque) e con il dosaggio dell’albumina nelle urine.
Ciò avrebbe una ricaduta fondamentale per una serie di motivi, prima di tutto sociali. Le nefropatie non curate portano infatti quasi inesorabilmente alla dialisi. In Italia ci sono circa 45.000 dializzati con circa 160 persone ogni milione di abitanti che entrano in dialisi ogni anno. Parliamo di intere famiglie distrutte dalla malattia con un corteo di dolore, sofferenza e difficoltà infinite. Ma anche per le finanze dello Stato si tratta di un grave impegno: il CENSIS stima che ogni paziente dializzato costa alla società ben 35.000 euro l’anno! Un salasso impressionante che in parte si potrebbe ridurre ridando speranza a molti pazienti che, se trattati in tempo e con l’aiuto dei nefrologi, potrebbero evitare la dialisi.
La MRC è una condizione clinica pericolosa per vari motivi : può essere il preludio allo stadio finale della malattia renale, laddove la dialisi e il trapianto costituiscono i trattamenti di prima scelta; amplifica il rischio di complicanze cardiovascolari come infarto ed ictus e rende molto più rischioso lo stato diabetico aggravando e complicando il quadro clinico.
Le raccomandazioni per cercare di evitare la malattia renale e/o di ridurne la progressione sono racchiuse in questo video distribuito dalla Fondazione Italiana del Rene dove si possono trovare raccomandazioni, consigli e materiale di supporto.
L’assistenza al paziente con MRC si sviluppa in un arco temporale piuttosto lungo, spesso di anni, che necessita di frequenti osservazioni e correzione delle molteplici alterazioni metaboliche che accompagnano la insufficienza renale cronica (IRC), (anemia, acidosi, metabolismo proteico, lipidico, glucidico, osseo e polmonare) e soprattutto in maniera preponderante le complesse interconnessioni tra cuore e rene.
Chi si dovrebbe sottoporre ad indagini volte alla individuazione della malattia renale? In effetti non ci sono raccomandazioni di screening universale, in altre parole non è necessario effettuare uno screening così come avviene per altre patologie. Ma è necessario invece che alcuni soggetti a rischio effettuino regolarmente, almeno annualmente, il controllo della funzione renale. I soggetti a rischio sono: i cardiopatici, gli ipertesi, i diabetici, i soggetti sopra i 65 anni di età, i pazienti obesi (il 25% delle donne e il 14% dagli uomini affetti da insufficienza renale sono sovrappeso) e parenti di pazienti affetti da insufficienza renale grave o in dialisi.
Le linee guida dell’Istituto Superiore Sanità hanno ben descritto e determinato, licenziando Linee Guida apposite, che, con l’indispensabile aiuto dei MMG che potrebbero seguire e monitorare la funzione renale di molti pazienti definiti non progressivi, e quindi a basso rischio di IRC, si potrebbe ovviare a molti problemi legati alle complicanze sia indotte dalla IRC sia provocanti la IRC.
Per anni si è identificato il paziente nefropatico con la dialisi. Questo non è più accettabile. La dialisi è l’ultimo stadio e forse la si può definire come il fallimento di un sistema sanitario che non è in grado di intercettare precocemente la malattia e di curarla in maniera appropriata. Il primo sospetto di malattia renale dovrebbe essere in qualche modo adeguatamente valutato e nei pazienti in cui si riscontrino alterazioni della funzione renale, si debbono applicare e prevedere percorsi di cura dedicati soprattutto precoci ed immediati in modo da poter impedire la progressione della malattia.
L’ambulatorio nefrologico è quindi attualmente la chiave di volta per il trattamento di tale patologia e questo è stato recepito e scritto molto chiaramente nel decreto ministeriale sulla malattia renale cronica. Intercettare il paziente in ambulatorio, trattarlo ed inquadrarlo con la collaborazione fondamentale del MMG e ricoverarlo solo in caso di necessità, è la sola strategia per ridurre la progressione delle nefropatie verso la dialisi o addirittura arrivare alla remissione clinica totale del quadro clinico. Se le stime a livello nazionale sono esatte i pazienti con nefropatia ed insufficienza renale sono assolutamente troppi per qualunque intervento del solo nefrologo, ma dovrebbero allarmare sulla necessità della presenza di ambulatori nefrologici nel territorio regionale. Infatti la presenza di uno specialista in queste fasi della malattia è particolarmente importante come dimostra una ricca letteratura scientifica al riguardo, e il ritardato coinvolgimento del nefrologo nella cura ha importanti implicazioni etiche, sociali e cliniche che debbono suscitare forti preoccupazioni.
È necessario inoltre che il paziente sia preso in carico, così come è stato stilato in un protocollo congiunto tra associazione malati ANED e società di nefrologia (SIN). Prendere in carico significa, per pazienti che devono essere seguiti per anni, spesso anziani e con altre malattie invalidanti come diabete, e scompenso cardiaco, avere percorsi ottimizzati, equipe multidisciplinari, azzeramento delle liste di attesa per permettere di visitare il paziente secondo le sue necessità cliniche e tempi così come stabilito i dai decreti ministeriali, assicurare che le informazioni cliniche non debbano essere ripetute ad ogni visita cercando di assicurare che la stessa sia eseguita, se non dallo stesso medico, almeno dalla stessa equipe, impedendo peregrinazioni tra un ambulatorio ed un altro, addirittura in città diverse.
Il sottolineare e ribadire questi concetti è uno dei compiti fondamentali della Giornata Mondale del Rene.
In occasione della Giornata Mondiale del Rene molte iniziative vengono prese in collaborazione con la Fondazione Italiana del Rene e la Società Italiana di Nefrologia. In generale, è prevista la possibilità di afferire a strutture nefrologiche potendo usufruire di visite ed esami gratis nella giornata del 9 marzo. Le strutture nefrologiche italiane che sono disponibili ad offrire questo servizio sono disponibili a questo indirizzo URL: http://www.fondazioneitalianadelrene.org/giornata-mondiale-del-rene-2017/
Giuseppe Quintaliani è segretario Fondazione Italiana del Rene
