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Qualcuno ancora pensa che siano un problema dei ricchi: diabete, malattie cardiovascolari, cancro, demenze e disturbi mentali. E invece le cosiddette NCD, le Non Communicable Diseases, cioè le malattie croniche non trasmissibili, stanno aumentando proprio nelle regioni più povere del pianeta, nei paesi a basso e medio reddito: qui ogni anno 28 milioni di persone muoiono per queste malattie, più che per Aids, tubercolosi e malaria insieme, e il 75 per cento dei decessi per NCD avviene in questi paesi. Dal punto di vista dei governi si tratta di una sfida gigantesca, che spesso pesa sulle casse dei sistemi sanitari più di quanto sia sostenibile, visto che si tratta di malattie croniche e che necessitano di terapie sul lungo periodo. Dal punto di vista di Big Pharma, invece, si tratta di una nuova e straordinaria opportunità di business. Ecco allora che alcune aziende si stanno attrezzando per aprire e conquistare questi mercati emergenti, con iniziative che potrebbero al tempo stesso risultare appetibili ai governi dei paesi in difficoltà. Novartis per esempio ha lanciato, nel 2015 in Kenya e in Etiopia, il programma Novartis Access: un “paniere” di quindici farmaci per il trattamento delle principali malattie non trasmissibili, stabilito sulla base della lista OMS dei medicinali essenziali, cedute a governi e ONG a un dollaro circa per trattamento al mese. Obiettivo: garantire la distribuzione di queste medicine anche nei paesi con accesso limitato ai servizi sanitari, e costruire alla lunga un nuovo mercato grazie a questo canale privilegiato di distribuzione e di acquisto in paesi interessanti dal punto di vista dell’economia sanitaria. Se tutto funzionerà come previsto, a questi due paesi potrebbero esserne aggiunti altri cinque entro il 2016.
Non beneficenza, dunque, ma un preciso modello di business. A stabilire se funzionerà, con ricadute positive per l’azienda, per i governi e per i cittadini dei paesi a basso reddito, sarà un team di ricerca della Boston University, che pubblicherà i suoi risultati entro l’agosto del 2017. Attraverso una indagine capillare condotta su un campione rappresentativo di famiglie, i ricercatori cercheranno di capire quale impatto avrà il programma sulla disponibilità di farmaci, sui prezzi dei medicinali dei competitor, sulle casse dei sistemi sanitari dei paesi considerati. Il team è guidato da Richard Laing, docente alla School of Public Health dell’ateneo americano, già consulente del Ministero della Sanità dello Zimbawe e dell’OMS, che abbiamo incontrato a Ginevra.
Professor Laing, cominciamo a descrivere il contesto sanitario nel quale si muove il programma Novartis Access. Cosa sta accadendo nei paesi a basso reddito?
“Diciamo che il pianeta sta attraversando una transizione epidemiologica. Negli anni Cinquanta e Sessanta, nei paesi europei c’era una grande diffusione di malattie infettive nei bambini, con tassi di mortalità piuttosto elevati. I sopravvissuti andavano però incontro a una vita lunga e prospera. Oggi in Africa sta succedendo la stessa cosa: negli ultimi 15 anni abbiamo assistito a una forte crescita dell’aspettativa di vita. Questo significa che le persone vivono abbastanza a lungo per ammalarsi di malattie croniche, le cosiddette malattie non trasmissibili. Naturalmente la situazione varia a seconda dei paesi e in relazione alla prevalenza di Hiv, che però sta diventando la malattia cronica per eccellenza. Fino ad oggi abbiamo pensato che nei paesi a basso reddito non fosse possibile trattare adeguatamente malattie complesse come il diabete, ma in realtà curare l’Aids è una sfida molto più complicata, e in Africa sono stati raggiunti risultati molto positivi, addirittura migliori che in alcuni paesi europei o nordamericani. Dunque l’idea che questi paesi siano troppo poveri o troppo culturalmente arretrati per curare malattie complesse come il diabete o le malattie cardiovascolari non è vera”.
Ma le malattie croniche non trasmissibili sono davvero una priorità mondiale?
“Dobbiamo cambiare modello interpretativo delle NCD. Lo stereotipo dice che sono malattie delle grandi metropoli dell’occidente industrializzato, tipiche dei paesi ricchi, che colpiscono chi mangia troppo e fa poco esercizio fisico, e che quindi non sono un problema delle aree rurali dei paesi poveri. Ma questo non è vero. Uno studio australiano ha esaminato dei villaggi in India, scoprendo che l’incidenza di obesità, diabete di tipo II e malattie cardiovascolari è la stessa che nelle aree urbane. Il problema è che a parità di incidenza non abbiamo parità di trattamenti: se confrontiamo la disponibilità di farmaci per le malattie acute e per quelle croniche in 37 paesi africani, scopriamo che nel settore pubblico c’è una forbice del 17 per cento, cioè 34 per cento per le malattie croniche e 51 per quelle acute. Lo stesso accade nel settore privato, 50 per cento di disponibilità per il cronico e 61 per cento per l’acuto, anche se il dato varia a seconda dei paesi. Questo significa che non si tratta di un problema di accesso o di inefficienza: se ci fosse la volontà politica potremmo tranquillamente distribuire queste medicine. Pensiamo anche al caso dei vaccini: abbiamo tassi di immunizzazione altissimi anche nei paesi più poveri. Oppure pensiamo ai farmaci contro l’Hiv, che arrivano nelle aree più remote, o alla prevalenza della contraccezione ormonale, che in alcuni paesi è molto elevata. Dunque non si può sostenere ragionevolmente che i farmaci per le malattie croniche non siano disponibili”.
Il vostro compito come Università di Boston sarà quello di capire se il programma Novartis Access abbia una qualche efficacia sull’accesso e la distribuzione dei farmaci per le malattie non trasmissibili nei paesi a basso e medio reddito. E’ la prima volta che un programma del genere viene sottoposto a una valutazione terza?
“Ci sono state iniziative per valutare progetti analoghi, soprattutto nel campo dell’Aids, ma questa è la prima volta che si cerca di capire se esiste un sistema economicamente sostenibile di migliorare l’accesso ai farmaci per NCD nei paesi poveri. Uno dei punti di forza della nostra analisi sarà scegliere con cura le famiglie da considerare, categorizzandole in base al reddito, e cercando di farlo usando criteri innovativi: possiedono un televisore a colori? L’abitazione ha il pavimento in terra o in cemento? I bambini hanno scarpe per andare a scuola? Quanto hanno speso nell’ultimo mese in cibo o in farmaci? Solo in questo modo riusciremo a capire se la strategia di Novartis funziona per tutti, solo per le classi meno abbienti, solo per la classe media, se ne beneficeranno più le donne o più gli uomini, le famiglie piccole o quelle numerose, alcune regioni più di altre all’interno dello stesso paese, e così via”.
Ma in che modo programmi come Novartis Access possono influire sul mercato dei farmaci?
“Questo è il cuore della nostra ricerca. Uno studio condotto qualche anno fa in Kirghizistan sulla distribuzione di farmaci a basso costo nelle regioni più periferiche del paese, ha cercato di misurare gli effetti sul prezzo degli altri medicinali e sulla loro disponibilità. Risultato: in alcuni casi il prezzo era rimasto lo stesso, in altri era calato. Io credo che anche nel caso di Novartis Access gli effetti saranno diversificati: alcuni competitor dovranno per esempio ridurre il prezzo dei loro prodotti per le patologie croniche, o aumentarne la disponibilità. Al momento ci aspettiamo tra il 15 e il 20 per cento di forbice nel prezzo e nell’accesso tra i prodotti di altre aziende e i farmaci di riferimento”.
Il programma è partito in Kenya e in Etiopia. Quali altri paesi potrebbero beneficiarne?
“I vantaggi potrebbero essere universali. In Africa il 30-40 per cento dei costi sanitari è legato alle malattie non trasmissibili, ma in India salgono al 60 per cento, e nei paesi caraibici, dove ho lavorato a lungo, l’incidenza delle malattie croniche rappresenta un terzo del budget della sanità. Persino i palestinesi spendono un terzo delle loro risorse in farmaci e assistenza per malattie non trasmissibili. Dunque se funzionasse, il progetto potrebbe essere esportato in moltissime altre regioni”.
Per la distribuzione del “paniere” di farmaci siete in contatto – oltre che con le autorità locali – anche con alcune Organizzazioni Non Governative legate alla chiesa. Perché non lavorate anche con organizzazioni laiche?
“Il successo del programma dipenderà molto dalle organizzazioni religiose che fanno parte dell’Ecumenical Pharmaceutical Network, una rete molto efficiente di circa 30-40 Ong che gestiscono complessivamente il 40 per cento della distribuzione di farmaci nel sistema sanitario keniota. Purtroppo non riusciamo a collaborare con organizzazioni più note, come Medici Senza Frontiere. So bene che senza di loro l’Aids in Africa non sarebbe mai stato trattato in modo efficace, ma loro lavorano sulle emergenze, e le malattie croniche non trasmissibili non fanno parte del loro focus. Eppure avremmo un disperato bisogno che organizzazioni come MSF si occupassero anche di NCD. Purtroppo le malattie non trasmissibili fanno meno notizia. Se all’improvviso un governo annunciasse “Da oggi non tratteremo più l’Aids”, ci sarebbe una sollevazione mondiale. Se annunciasse invece “Da oggi non tratteremo più il diabete”, non se ne accorgerebbe nessuno. Eppure l’insulina è un farmaco salvavita, quanto gli antiretrovirali. Per questo abbiamo bisogno del supporto di tutti affinché il mondo si mobiliti anche per le NCD”.
Di questi tempi si parla molto di sanità e medicina digitale: in che modo queste tecnologie possono sostenere o migliorare gli esiti del programma?
“Penso che la medicina digitale sia una grandissima opportunità, per diversi motivi. Consideriamo tre esempi. Il primo riguarda le differenze tra il malato acuto e quello cronico. Nel primo caso il paziente ha necessità immediata di essere trattato, e ha fretta di tornare alla sua vita normale. Dunque si reca in ospedale, aspetta quel che c’è da aspettare, e poi si fa curare. Il paziente cronico si comporta in modo diverso: una volta che ha cominciato la terapia si sente meglio e non ha più voglia di fare la fila nella sala d’attesa del medico. Ma perdere un paziente è un problema, e il sistema sanitario deve trovare il modo di recuperarlo. Il secondo esempio riguarda invece le differenze tra pubblico e privato: in clinica ti danno un appuntamento preciso, in ospedale ti dicono di presentarti il tal giorno, ma non a una certa ora, e tu devi stare in fila dalla mattina in attesa del tuo turno. Penso invece che anche il pubblico debba essere in grado di dare appuntamenti precisi, per migliorare l’esito dei trattamenti. Il terzo esempio riguarda il fatto di tenere traccia delle misurazioni precedenti: per esempio, nel caso dell’ipertensione, come varia la pressione nel corso di un anno. Spesso invece i valori vengono persi e non si riesce ad avere un quadro diacronico della situazione. Ebbene, in tutti e tre i casi la m-health può essere una soluzione: per seguire meglio i pazienti cronici, per rendere il settore pubblico più efficiente, per recuperare rapidamente la storia clinica del malato”.
